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Erro Humano


Celia Leão


Erro Humano

     A segurança e a qualificação de pessoal são fatores constantes de qualquer filosofia empresarial que tenha como objetivo primordial a melhoria da qualidade e da produtividade. No entanto, estas condicionantes têm sido negligenciadas e tornam-se, em muitos casos, as principais responsáveis pelo fracasso nas tentativas de implementação de novas filosofias gerenciais e operacionais em empresas.

     Resultados de investigações de grandes acidentes mostram que as falhas responsáveis pelos mesmos estão associadas a quatro fatores principais, a saber: tecnologia, sistemas de gerenciamento, fatores humanos e agentes externos. Deste modo, muitas organizações têm se preocupado com a confiabilidade de seus equipamentos e investido em melhores tecnologias. Porém, uma análise mais detalhada acerca das causas que precedem estas situações mostra que o erro humano e a falta de sistemas de gerenciamento de riscos adequados são os contribuintes mais significativos para a concretização dos acidentes.

     Portanto, o desconhecimento dos riscos associados ao uso de novas tecnologias e a velocidade com que determinadas ações devem ser tomadas frente a problemas operacionais conduzem ao aumento da probabilidade de falha humana, podendo comprometer o bom andamento operacional e resultar em acidentes catastróficos, com elevadas perdas tanto materiais quanto humanas.

     A qualificação de pessoal e estabelecimento de condições mais seguras e confiáveis de operabilidade, reduzindo riscos e, consequentemente, perdas de material humano e de capital, e auxiliando no desenvolvimento tecnológico e social das empresas nacionais.

     Com base nestas premissas, incluindo nestes o fator humano, de sorte a auxiliar empresas na melhoria de seus aspectos operacionais e na redução de perdas decorrentes de incidentes ou acidentes que prejudiquem as metas estabelecidas pela organização. Com este propósito, procurou-se a integração das características prevencionistas apresentadas pela Gerência de Riscos, em especial através da utilização de uma técnica de Análise de Riscos, com o treinamento individualizado de funcionários.

     As consideráveis vantagens materiais e sociais obtidas pelo homem através do uso das tecnologias sempre foram acompanhadas pelo surgimento de riscos, sendo que os acidentes resultantes da concretização destes riscos, de maneira cada vez mais alarmante, ameaçam a qualidade de vida e, não raramente, a própria vida dos seres humanos.

     Nesta tentativa de produzir melhores condições de vida o homem faz uso de ferramentas, máquinas e veículos que causam acidentes fatais, cria novos materiais, produtos e alimentos altamente prejudiciais, transforma substâncias naturais em concentrados radioativos, pondo em risco o meio ambiente e todo o ecossistema e, consequentemente, a sua existência. E, paradoxalmente, todo este processo considerado "evolutivo" é comandado pelo instinto de "sobrevivência" da espécie.

     Deste modo, o risco sempre esteve e sempre estará presente em toda e qualquer atividade humana e, ao logo de sua evolução, o homem continuará a ser agredido pelas suas próprias descobertas. Assim, a solução mais sensata parece ser a admissão, por parte da sociedade, da relação intrínseca existente entre a sua existência e a sua autodestruição, aprendendo a identificar, controlar e conviver com os riscos inevitáveis.

     Não existe uma definição universalmente reconhecida para a palavra risco. Assim, os significados associados à esta palavra diferem, tanto semântica quanto sintaxicamente, em função de suas origens.

     Portanto, a palavra risco pode significar desde um resultado inesperado de uma ação ou decisão, seja este positivo ou negativo, até, sob um ponto de vista mais científico, um resultado não desejado e a probabilidade de ocorrência do mesmo. No entanto, abordaremos o risco como a incerteza de ocorrência de um evento indesejado dentro de um sistema organizacional. Neste sentido, diversas são as definições encontradas que buscam um significado mais completo para a palavra risco.

     De um ponto de vista objetivo, o risco representa a probabilidade de ocorrência de um evento indesejável e pode ser facilmente quantificado atravéas de medidas estatísticas. Sob uma visão subjetiva, o risco está relacionado à possibilidade de ocorrência de um evento não desejado e depende de uma avaliação individual sobre a situação, sendo, portanto pouco quantificável.

     O erro humano não era considerado, até pouco tempo atrás, como um fator de risco significativo dentro de um sistema industrial, e, portanto não era tratado com a devida importância com relação aos aspectos de segurança.

     Qual a probabilidade de falha nesta situação? As confiabilidades do alarme e da válvula são normalmente conhecidas e desta forma pode-se prever as suas probabilidades de falha. No entanto, uma peça fundamental deste sistema está sendo ignorada: a confiabilidade do operador, ou seja, a possibilidade de erro humano. Será que o operador realmente irá fechar a válvula no espaço de tempo disponível?

     O comportamento humano nem sempre é constante e racional, e, portanto não segue padrões rígidos pré-estabelecidos.

     No entanto, a caracterização do erro humano não é simples e direta, mas depende de uma definição clara do comportamento ou do resultado esperado. Uma definição mínima de erro humano comporta a idéia de um desvio anormal com relação a uma norma ou padrão estabelecido.

     A inclusão deste fator psicológico na confiabilidade do sistema é, portanto, decorrente dos riscos apresentados pelo processo, da urgência na tomada de decisões e da ambiguidade dos objetivos que o operador supostamente persegue. Desta forma, os processos de percepção e aceitação do risco e de tomada de decisão, os quais nem sempre dependem do comportamento visível do operador, mas, principalmente, de suas características cognitivas, caracterizam-se como os principais catalisadores do erro humano.

     Certas falhas do sistema não são significativas, sendo usualmente aceitas como acontecimentos normais do processo e que podem ser corrigidas sem maiores danos. Além do mais, muitas vezes o próprio processo tende a compensar o desvio em busca da estabilidade. No entanto, algumas falhas podem conduzir a resultados indesejáveis, às vezes catastróficos, que prejudicam ou impedem o funcionamento do sistema.

     A falha de um sistema comumente é precedida por um conjunto de condições (riscos) que anunciam a sua predisposição à desordem. Estas situações, ao serem analisadas, demonstram que, em sua maioria, originaram-se da inobservância dos aspectos que antecipavam a falha do sistema.

     A percepção, pelo elemento humano, dos indicadores que precedem a falha do sistema, bem como o processo decisório que deve ser desencadeado a partir desta observação, dependem tanto do seu conhecimento sobre o sistema como das características cognitivas do indivíduo.

     Desta forma, o processo de percepção do risco pelo homem nem sempre é objetivo, ou quem sabe racional, mas fortemente influenciado por fatores diversos que variam de indivíduo para indivíduo, em função de sua estrutura mental e do seu background, adquirido principalmente pela sua experiência dentro do sistema.

     Assim, nota-se que é de suma importância o conhecimento profundo sobre os riscos presentes dentro de um sistema organizacional, para que seja possível, por parte do indivíduo, a identificação e a correção dos desvios do sistema antes que ocorra a sua falha, reduzindo-se, desta forma, a probabilidade de erro humano. No entanto, mesmo que todos os riscos sejam conhecidos, ainda persistirá a possibilidade de falha humana, pois cada indivíduo organiza e interpreta as situações de maneira diferente.

     Dado o exposto até o momento, pode-se observar a importância do elemento humano como um fator de risco dentro de um sistema. No entanto, não são raras as empresas que ainda desconsideram este aspecto e, o que é mais alarmante, diversas são as que desconhecem e não analisam os riscos de seus processos operacionais.

     Além do mais, estudos demonstram que a ocorrência de erro humano é agravada principalmente em organizações em que:

     Não há reconhecimento da importância do fator humano para a prevenção de perdas e danos à propriedade.

     Não existem regras a serem seguidas e as responsabilidades de cada indivíduo não são claramente definidas.

     O indivíduo desconhece os riscos e as ações corretas a serem tomadas frente às variações do sistema.

     A norma requer que as empresas preparem programas que incluam a participação ativa dos trabalhadores em termos de identificação e conhecimento sobre os riscos, e na investigação de acidentes. Profundo sobre o processo e sobre o desempenho das variáveis operacionais são componentes essenciais para a melhoria da confiabilidade humana.

     Apesar do treinamento nem sempre auxiliar na redução da incidência de erros humanos, aumenta a sensibilidade quanto à sua identificação, aumentando a probabilidade para que sejam corrigidos a tempo.

     Portanto, como no Brasil a ausência de uma consciência sobre os riscos operacionais e a falta de treinamento adequado de funcionários ainda são constantes nos diversos segmentos organizacionais, qualquer iniciativa no sentido de minimização de riscos e melhoria das condições de trabalho deve ser considerada válida e implementada o mais brevemente possível por empresas que possuam consciência de seu valor social.

Célia Leão

Doutora em Psicologia, Administradora,
Consultora nas áreas de RH, Qualidade, Treinamento e Gestão.

e-mail : celiapsi@estadao.com.br




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